La greffe

 
 Les premières tentatives de greffe de rein ont été pratiquées dans les années 1950 à Boston ( équipe du médecin américain David Hume) et à Paris ( équipes des médecins François René Küss et Jean-Hamburger ). C'est une opération chirurgicale qui consiste à remplacer un organe malade par un organe sain dans le corps d'un être humain. La greffe est le dernier recours  après la dialyse, il assure aux malades une vie quasi-normale.  La greffe des reins est, parmis les autres greffes, la plus réalisée à nos jours (52%).
 Il ne faut pas confondre greffe et transplantation. La transplatation est le prélèvement d'un organe sur un donneur et son implantation chez un receveur, cela nécessite le rétablissement de la continuité des vaisseaux. Alors que pour la greffe, pour les tissus et cellules, il n'y a pas de rétablissement d'une continuité vasculaire avec les anciens vaisseaux.
  


I) Du donneur au receveur

 Quand le médecin estime que le patient atteint d'insuffisance rénale en phase terminale doit être greffé d'un rein il l'inscrit sur la liste d'attente nationale si celui-ci n'a pas de donneur proche.

 
a) Donneur

 Un donneur peut être un donneur vivant apparenté (DVA)  qui n'a jamais été atteint d'une maladie importante et ayant un groupe sanguin identique au premier degré du receveur (vrais jumeaux dans le cas idéal ou bien frère/soeur, père/mère ). Des examens spéciaux sont réalisés ( le typage HLA ) pour vérifier qu'il y a le plus de compatibilités possibles entre le donneur et le receveur. En 2000 sur 1883 greffes 73 on été effectuées à partir de DVA.
 Le plus souvent, le donneur est en mort encéphalique (mort cérébrale). C'est pourquoi des lois très précises pour le prélèvement ont été instaurées : consentement du donneur (si il a une carte),  sinon l'accord de sa famille est obligatoire , gratuité, sécurité sanitaire, anonymat... Dans ce cas le corps est respecté ce qui signifie que avant de rendre le corps à la famille pour l'enterrement il faudra le restaurer.

b) Receveur

  
1) Evaluations
 Le receveur doit être soumis à plusieurs évaluations avant d'être confronté à l'opération chirurgicale. Une évaluations prostatique chez l'homme de plus de cinquante ans, une évaluation vasculaire particulièrement minutieuse en cas de diabète et une évaluation des fonctions vitales ( fonction cardiaque, vasculaire, respiratoire et hépatique ) afin d'optimiser la réussite de la greffe.

2) Recherches supplémentaires
 En plus des évaluations, des recherches sont à faire: recherches d'un foyeux infectueux latent susceptible d'évoluer après la greffe, par exemple l'évaluation de l'état des sinus et de l'état dentaire, des recherches d'infections virales ou parasitaires ( par exemple VIH, toxoplasmose ) et des recherches d'anticorps anti-HLA, témoins d'une immunisation secondaire à des transplantations sanguines ou à une greffe antérieure.
 
3) Examens en complémentarité.
  En plus de tout cela, il faut prendre quelques précautions pour le bien-être du patient. En effet, il est nécessaire de le vacciner contre l'hépatite B. Il est réalisé un typage HLA par méthode sérologique complétée par une étude en biologie moléculaire et pour finir il faut une appréciation régulière des données recuellies au cours de la surveillance de l'hémodialyse, notamment sa durée.

 La maladie et l'attente d'un greffon sont souvent sources de découragement. L'acceptation d'un organe d'autrui peut poser des problèmes psycologiques dans la phase post-opéaratoire. Une prépation et un suivi psycologique sont donc nécessaire pour l'accepation du nouveau corps étranger.

 
c) Le greffon
 
 Le greffon est le nom donné pour un organe ou tissu qui va être greffé, il est préférable qu'il soit exempt de toutes anomalies anatomiques, de malformations et ne pas présenter de risques de lésions. Quand il sera prélevé il subira un lavage et une perfusion grâce au soluté EuroCollins@ qui permet d'augmenter la durée de conservation de l'organe  Un protocole européen est à respecter depuis le prélèment jusqu'à l'opération.
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II) Les opérations

a) le prélèvement

 Le prélèvement à partir d'un donneur vivant s'appelle la néphrectomie. Elle peut être réalisée de deux façons différentes. La première est la technique classique : l'incision est réalisée en face du rein et laisse une cicatrice soit sur le côté du rein prélevé soit sous les côtes.  La principale technique utilisée est la cœliocospie : l'opération est réalisée sous vidéo assistance en réalisant plusieurs incisions pour introduire le système optique et les instruments.

b) La préparation

 Avant l'opération le receveur devra subir un bilan pré-opératoire. Elle commencera par une prise de sang pour contrôler le cross- match lymphocytaire ( consiste à mettre en présence les cellules du donneur avec celles du receveur), puis réalisation d'une radiographie pulmonaire et un électrocardiogramme pour s'assurer que le bilan du patient soit optimum  pour subir  l'opération, ensuite une dialyse et pour finir un champs opératoire ( une douche avec un produit désinfectant, avec un rasage de l'abdomen ).
 Une infirmière fera au patient une pré-médication qui consiste en une injection intra-musculaire avant toute anesthésie. Puis l'anesthésie générale endormira complètement le patient le temps nécessaire à l'opération.

c) L'anesthésie

1) pré-opératoire
 Le patient va être évalué cliniquement et biologiquement par l'équipe de néphrologie. Il devra être à jeun depuis plus de huit heures et sera perfusé. Il faudra vérifier sa carte de groupe sanguin.

2) période opératoire
 Pour l'opération, l'anesthésie générale est obligatoire avec intubation oro-trachéale adaptée à l'insuffissance rénale ( objectif tensionel PAS = 120 mmHg).  Une sonde nasogastrique est posée au patient  ainsi qu'une sonde  thermique  oesophagienne plus une couverture chauffante  pour la partie supérieure du corps. Le receveur aura les bras en croix et sera installé en décubitus dorsal. Pour finir il faudra vérifier et protéger la fistule artério-veineuse nécessaire à la dialyse.

 
d)  En quoi consiste-elle?

 Pour la greffe de reins l'opération utilisée est celle de l'allogreffe. Elle est pratiquée entre deux individus d'une même espèce génétiquement différents. L'allogreffe est utilisée pour transplanter des tissus et pour remplacer l'organe malade. L'opération dure entre deux et quatres heures. La plupart du temps les reins d'origines sont laissés en place car il arrive que les reins natifs produisent encore de l'urine mais en petite quantité. Ce qui signifie que le nouveau rein est placé dans la fosse illiaque ( bas de l'abdomen). Ensuite la veine et l'artère rénales sont toutes deux connectées aux vaisseaux illiaques externes. Puis l'uretère est raccordé à la vessie.greffe.gif
 Le rein peut alors à nouveau filtrer le sang, qui assure la fonction d'épuration. Il est nécessaire de continuer la dialyse le temps que le rein  fonctionne correctement. Un seul rein greffé suffira à assurer la fonction rénal de tout l'organisme.

e) Retour de la salle d'opération

1) Pris en charge postopératoire
 Pendant deux heures le patient, maintenant muni d'un nouveau rein, sera équipé d'un "appareillage" le temps du réveil : une voie de perfusion jugulaire, une sonde vésicale, deux drains, une voie de perfusion périphérique et un masque qui envoie de l'oxygène.
 De plus on lui administre des analgésiques et des antalgiques comme le perfalgan : 1g X 3 /24heures en intra-veineuse(IV) diluée dans 20mL de NACL par voie veineuse périphérique, ce protocole doit être mis en place trente minutes avant la fin de l'opération, plus de l'acupan : 2 ampoules/24h en IV en continue et de la morphine PCA.

 
2) Après le réveil
Puis le receveur sera emmené dans une chambre où il sera surveillé quarante-huit heures par l'équipe médicale ( chirurgien et internes )  et paramédicale ( infirmères et physiothérapeutes ). Elles vérifieront la tension artérielle, le débit d'urine et de perfusion et la pression veineuse centrale. Le patient sera aussi aidé pendant vingt-quatre heures d'une compensation de diurèse. Si la diurèse est de moins de 20ml/h, il faudra vérifier la perméabilité de la sonde et vérifier que le remplissage  préopératoire par sérum a été suffisant. Si la diurèse est supérieure à 20ml/h  et inférieure à 100ml/h alors il faudra poursuivre avec du lasilix (diurétique) à la même dose et compenser à 100% en alternant 500ml de sérum physiologique et 500ml de Glucose à 5%. Si la diurèse est supérieure à 100ml/h et inférieure à 200ml/h  il faudra faudra aussi poursuivre du laxilis à la même dose et compenser à 100% en alternant 1000ml de sérum physiologique et 500ml de G5% en ajoutant 0,5g de KCI par 500ml de soluté après vérification du ionogramme sanguin. Si la diurèse est supérieur à 200ml/h il faudra arrêter le lasilix et compenser à 100% en alternant 1500ml de sérum physiologique et 500ml de G5%  en ajoutant 0.5g du potassium (KCI) par 500ml de soluté après vérification du ionogramme sanguin.
 Le séjour à l'hôpital après l'opération dure entre cinq et huit jours. Les reins de donneur vivant nécessitent d'attendre entre trois à cinq jours pour atteindre un niveau de fonctionnement suffisant contrairement au rein provenant d'un donneur mort qui lui a besoin de sept à quinze jours.

f) Les principales complications

 Après une greffe de reins, on peut notamment observer quelques complications. Chaque individu est porteur d'un système d' antigènes qui sont des constituants de certaines cellules de l'organisme destinées à reconnaître, à neutraliser et à détruire les tissus qui lui sont étrangés. La réaction de rejet est plus ou moins intense selon la nature des transferts et des médicaments : pour limiter cela ( voir les traitements après la greffe ) . Il peut survenir un rétrissement au niveau de l'artère appelé sténose et dans de rare cas l'artère se bouche complétement, c'est une thrombose.Il est nécessaire alors de réintervenir pour lever la sténose ou la thrombose. La suture entre la vessie et l'uretère peut rétrécir ou bien céderil est alors nécessaire que le chirurgien intervienne pour refaire la suture.
 On note un taux de 10% de patients  développant un diabète juste après l'opération ou bien quelques années plus tard. Cest un effet "transitoire" , ce qui signifie que le patient avait des facteurs de risques comme l'obésité qui n'avaient pu être détectés avant.

 Toutes ses complications entraînent un suivi immédiat, il  est donc  important de suivre le traitement que prescrit le médecin,celui-ci est peut-être lourd mais il évite beaucoup de complications ( voir après la greffe ).
 De nos jours, nous manquons de donneurs ce qui entraîne une pénurie d'organe. Cela est dû à plusieurs facteurs comme : l'augmentation du taux d'opposition  familiale au prélèvement chez les patients en état de mort encéphalique; l'insuffisance d'informations du public sur les greffes et la mort encéphalique; les récits de trafics d'organes dans certains pays.
Ce manque d'organe a naturellement des conséquences négatives :
- Décès de certains patients en attente d'organes
- Séjour prolongé de patients en liste d'attente (aggravation de l'état préopératoire, diminution de la qualité des résultats des greffes, dégradation de l'état psycologique)
- Renforcement des critères de sélection
- Modification de la politique d'atttribution des greffons
- Risque de trafics d'organes
 
Un donneur peut sauver au moins quatres vies en moyenne .En effet si la greffe du rein est l'une des plus réalisées de nos jours un donneur peut donner aussi la cornée , le foie  les poumons ,le coeur(transplantation) . Il est donc important de se renseigner sur le don d'organe et de se poser la question si oui ou non nous voulons donner nos organes. Dans ce cas il faut en parler avec ses proches et dans le meilleur des cas remplir ( uniquement quand on est majeur) une carte de donneur, qu'il faudra toujours  garder avec soi.

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