Après la greffe

Après la greffe, de nombreux suivis sont fait pour vérifier que le greffon ne soit pas rejeté par le greffer. Ce suivi est très important car si le corps du patient rejette le greffon, le greffon sera attaqué par le système immunitaire du patient car les lymphocytes T est le système immunitaire qui détruit tout les corps étrangers à l'organisme. Après une greffe, que cela soit une greffe de rein, comme dans ce cas là, ou une autre greffe, tout les médicaments que les greffers doivent prendre se ressemble même, si il y en a certain qui sont spécifique.

 

 

I. Les complications possibles

 

Le suivis après une greffe est très important parce que le rejet d'une greffe se fait le plus souvent lors des trois premiers mois. Mais un rejet peu se produire à n'importe quel moment après la greffe, même après plusieurs années, le risque est toujours là. Il n'y a pas que le rejet comme risque.

A. Les rejets :


   1. Définition

Un rejet est "un phénomène par lequel un organisme receveur se défend contre un greffon provenant d'un autre sujet et le rend inapte à sa fonction", c'est à dire que le corps de la personne greffée n'accepte pas le greffon et le rejette complètement en le détruisant grâce au système immunitaire. Lors d'un rejet, ce sont les lymphocytes T qui agissent pour détruire le corps étranger pour "guérir" le corps, même si le greffon sert à améliorer l'état de santé du patient, le système immunitaire ne le comprend pas comme ça, et prend le greffon pour un intrus qu'il faut éradiquer.

 

   2. Les différents rejets :

Il y a différents rejets :

-le rejet hyper aigu se produit quelques heures à peine après le rétablissement du greffer par un infarctus du transplant

-le rejet aigu se produit environ après le quatrième jour de la transplantation qui se traduit par une nouvelle insuffisance rénale, une baisse de la natriurèse et parfois  une protéinurie.

-le rejet chronique peut se produire n'importe quand après la greffe qui aboutit à une insuffisance rénale qui progresse lentement.

 

 

B. Les infections

Le système immunitaire étant diminuer par la prise des immunosuppresseurs, le risque de tomber malade est plus fréquent.

Les infections sont soient bactériennes, soient virales. Dans les deux cas, le greffer reste longtemps malade et ne peut pas forcément prendre les médicaments que les autres pour éviter une interaction avec les autres médicaments qu'il prend pour éviter un rejet.



C. La récidive

Un nouveau rein ne dit pas qu'il n'y a plus aucun risque de récontracter la maladie rénale initiale. Plus la maladie avant la greffe du rein fut évoluée, plus le risque de la récontracter est grand. Il faut donc faire attention et faire des examens assez récemment pour éviter une rechute.



D. Les cancers ou les lymphomes

Pour la même raison que le risque d'infection, le risque d'avoir un cancer est plus important puisque le système immunitaire est inhibé par les médicaments. Il y a surtout trois cancers qui touchent les greffers. Le premier est le lymphome, c'est à dire un cancer du système lymphatique, le deuxième est le cancer de la peau et le troisième est le cancer "solide", c'est à dire un cancer qui peut toucher n'importe quel organe du corps.

Parfois, les médecins arrêtent le traitement immunosuppresseur pour guérir le cancer même si le risque de perdre le greffon est très élevé.

 

 

 

II. Les suivis après la greffe



Ce suivis est aussi très important car après avoir passé quinze jours en surveillance à l' hôpital, le greffer retourne chez lui, mais doit subir quand même de nombreux examens à l'hôpital donc il doit quand même retourner là-bas assez souvent ou parfois chez lui, ce qui arrange le patient. Le centre de transplantation a un rôle très important car c'est lui qui transmet les informations aux autres spécialistes.



A. La fréquence

Les dates des examens sont décidées avec le centre de transplantation et les médecins qui assurent les suivis.  Mais tous les examens ne sont pas forcément obligatoires à chaque consultation. Ces dates de consultations s'espacent à fure et à mesure que le temps passe. Voici les dates de consultations qui sont recommandées :

. Une fois toutes les deux semaines entre le quatrième et le sixième mois post-transplantation.

. Une fois par mois entre le septième et le douzième mois post-transplantation.

. Une fois tous les un à quatre mois après le douzième mois post-transplantation.



B. Examen lors de chaque consultation

Il y a de nombreux examens lors de ces consultations. Et il est évident que le patient ne peut pas tous les faires dans la même journée.

 

   1. Surveillance de la fonction rénale et du transplant

Pour s'assurer que le transplant et la fonction rénale fonctionnent bien, on fait plusieurs examens comme la créatinémie et l'estimation du débit de filtration, la glomérulaire, la protéinurie des 24h, des bandelette urinaire, et un ECBU si résultat positif, un bilan hépatite, un ionogramme sanguin et une anamnèse



   2. Surveillance des immunosuppresseurs

La surveillance des immunosuppresseurs et très importante pour vérifier l'intensité des effets indésirables des immunosuppresseurs, le suivis thérapeutique pharmacologique, lui, vérifie le dosage de médicaments qu'il y a dans le sang pour savoir si le dosage est normal.



   3. Prévention du risque cardio-vasculaire

Il faut vérifier la pression artérielle, l'anomalies glucidiques : la glycémie, l’anomalies glipidiques : faire un bilan lipidique et calculer l'IMC (= indice de masse corporelle ). Ces vérifications sont importantes pour éviter des maladies cardiovasculaires.



   4. Suivis de l'anémie

Il faut faire un hémogramme pour s'assurer que le taux de concentration en hémoglobine ne diminue pas car sinon cette diminution peut entrainer un mauvais transport de l'oxygène par le sang.



   5. Suivis osseux

il faut aussi évaluer la calcémie et la phosphatémie qui sont les taux de calcium et de phosphore dans le sang. Pour vérifier que le patient ne fait pas une hypocalcémie, ni une hypophosphatémie, ni une hypercalcémie ou une hyperphosphatémie.

 

C. Examen non systématique lors de chaque consultation

Tous les examens ne se passent pas forcément à chaque consultation, mais doivent être quand même régulier pour éviter de passer à côté d'une information importante, qu'on croyait être négligeable.



   1. Suivis immunologique

Une recherche d'anticorps anti-HLA est faite 1 fois par an et plus souvent seulement si une rejet se produit, ou lors d'une diminution de l'immunosuppression, ou lors d'un éventuel évènement immunisant.



   2. Prévention du risque cardio-vasculaire

Le suivi cardiologique est important, en plus des autres examens vus précédemment, il faut faire une  échographie et un ECG une fois par an : une fistule artério-veineuse qui est une surveillance de la fonction ventriculaire par échographie au moins  une fois par an en cas de fistule artério-veineuse à débit élevé.



   3. Suivis biologique

Une uricémie est faite une fois par an pour vérifier que le taux d'acide urique n'est pas élevé dans le sang parce que sinon, cela signifierait que la fonction du rein n'est pas suffisante puisque cette acide n'augmente que lorsque le rein fonctionne mal.

Une magnésémie, c'est à dire le vérification du taux de magnésium dans le sang, se produit seulement en cas de symptôme clinique ou signes biologiques évocateurs.

 

   4. Suivis carcinologique

Une vérification de non-présence d'un lymphome, c'est à dire un cancer qui se développe dans les tissus lymphoïdes et le plus souvent dans les ganglions lymphatiques se fait une fois tous les 3 mois pendant la première année, puis une fois par an après.

Un examen cutanéo-muqueux complet est réalisé pour vérifier que le greffer ne développe pas un cancer de la peau, pour tous les patients dans les 6 mois après la transplantation, puis une fois par an ; pour les patients à antécédent de carcinome spinocellulaire ou de kératoacanthome : une fois tous les trois mois ; et pour les patients en présence de lésion prémaligne ou maligne : une fois tous les trois à six mois. Il est aussi vérifié que le patient ne développe pas un cancer urologique en faisant une échographie du rein natif une fois par an. Enfin des examens normaux sont fait à la même fréquence que pour des personnes non-transplantées pour vérifier que le greffer n'a pas un cancer des organes solides.



   5. Suivis osseux

On  calcul la diminution de la densité des os une fois par an pour voir si le greffer commence à faire de l’ostéopénie voir de l'ostéoporose en mesurant  la taille et en faisant un IRM du bassin une fois à 3 mois, à 12 mois puis une fois par an et un dosage sérique de vitamines et de parathormones



   6. Suivis infectieux

Un examen cutanéo-muqueux est fait une fois par an pour vérifier qu'il n'y a pas d'infection à papillomavirus, ni d'infection à HHV8.

Un dosage plasmatique des anticorps anti-HBs est réalisé une fois par an pour voir le taux d'hépatites B. Le taux d'hépatites C aussi est vérifié une fois par an à la recherche d'une évolution vers un cancer ou d'une cirrhose. Un examen pour s'assurer que le greffer n’a pas d'infection par le VIH est réaliser tous les six mois. Un bilan hépatique est produit une fois toutes les deux semaines pendant les deux premiers mois, puis une fois par mois en cas de prophylaxie par isoniazide pour confirmer que le patient n'est pas atteint de tuberculose


   7. Suivis urologique et chirurgical

Une échographie du transplant se fait tous les ans pour rechercher une éventuelle obstruction de la voie urinaire ou d'une tumeur du transplant.



   8. Contraception et grossesse

Il est conseillé aux femmes de plus de 35 ans d'éviter de prendre une contraception oestrogestative pour éviter d'entrainer une augmentation de concentration des immunosuppresseurs. Il est aussi conseillé d'utiliser un DIU pour éviter les risques d'infection, mais aussi parce que ce dispositif n'est pas fiable à cause de la prise d'immunosuppresseurs.

La grossesse n'est pas contre indiquée sous certaine conditions comme s’il n'y a pas eu de rejet dans la première année, ou une activité rénale stable, un traitement d'immunosuppresseurs stable et adapté, une tension artérielle normale. Cependant, une grossesse représente des risques pour la mère et pour l'enfant, il faut donc en parler avec son médecin avant.



   9. Qualité de vie

Certains patients ont besoins en plus du suivi médical par des médecins comme des néphrologues ou un médecin généraliste, par des psychologues, des infirmières, un diététicien ou encore par des travailleurs sociaux. Mais le niveau de vie pour les transplantés rénaux s'est amélioré et la réinsertion dans le monde de tous les jours pour ces personnes se passe mieux.



 
III. Les médicaments
Pour éviter un rejet durant le reste de la vie du greffer, celui-ci doit prendre des médicaments pour inhiber le système immunitaire parce que quand on introduit un corps étranger dans le corps, les lymphocytes T réagissent immédiatement et " attaquent " le corps étranger pour le détruire. Après la greffe, il faut absolument éviter le jus de pamplemousse parce que le pamplemousse réagit avec les médicaments en atténuant leurs effets, mais aussi tout les vaccins vivants comme le vaccin de la fièvre jaune ou de la variole.
 
A. page d'histoire
Au début, pour réussir à garder le greffon dans le corps du greffer, on n'utilisait que des corticoïdes ( anti-inflammatoires ) et l'azathioprine. Puis des scientifiques découvrent la ciclosporine A qui garantie de meilleurs résultats. Mais cela n'empêche pas la prise de soit des corticoïdes ou de l'azathioprine, mais seulement une diminution de la posologie de corticoïdes. Mais ils remarquent rapidement qu'il y a des effets secondaires surtout plus ou moins graves sur le rein, et qu'il y a des réactions négatives avec les autres immunosuppresseurs. Donc ils trouvent une autre molécule qui a moins d'effets indésirables sur le rein qui s'appelle le tacrolimus et une autre qui est parfois associée au tacrolimus qui est l'acide mycophénolique, appelée aussi la mycophénolate. Les scientifiques continuent leurs recherches pour trouver d'autres molécules qui inhibent le système immunitaire en partie ou comme la récente découverte du sirolimus qui inhibe le signal de prolifération, mais il y a aussi des anticorps qui ont été récemment découvert.
 
B. les molécules

    1. les corticoïdes

cortison.pngLes corticoïdes sont des anti-inflammatoires, ils servent à atténuer l'inflammation dû à un traumatisme à cause de l'opération. Ils servent aussi comme immunosuppresseurs pour inhiber une partie des lymphocytes T, pour prévenir les rejets aigus et chroniques. Aujourd'hui, la cortisone est très rarement utilisée parce qu'elle produit de nombreux effets indésirables mineurs comme de l’acné, un gonflement des joues, une augmentation de tri glycérides, et à long terme l'ostéoporose, un tassement des vertèbre, une fonte musculaire, un œdème, l' hirsutisme, une fragilité de la peau, le syndrome de cushing ( obésité de la face et du tronc ), des rougeurs cutanées, du diabète, des infections à répétition, hypertension artérielle, retard/arrêt de la croissance chez l'enfant. Tous ces effets indésirables contribuent à la décision du médecin d’éviter de prescrire les cortisones, même si ce n'est pas encore certain qu'il faut complètement arrêter de prendre de la cortisone après une greffe de rein. Le plus souvent, ils ne prescrivent de la cortisone que pendant la période du traitement d'induction, c'est à dire pendant les quelques jours suivant la greffe.


    2. l'azathioprine
azathioprine-1.pngL'azathioprine est immunosuppresseur au même titre que les autres. Il est le principe actif de l'azathioprine mylan. L'azathioprine mylan n'est qu'un complément aux autres immunosuppresseurs de base. Sa posologie dépend des posologies des autres immunosuppresseurs associés, mais elle peut atteindre jusqu'à 5mg/kg de poids corporel/jour maximum. Mais la plus part du temps, elle varie entre 1 à 4mg/kg/jour. Le patient doit absolument éviter de s'exposer aux rayons UV et donc au soleil. L'allaite est fortement déconseillé et avant une grossesse, il est très conseillé d'en parler avec son médecin.

 
   3.La ciclosporine
620px-ciclosporin-svg.png
Le neoral est le médicament dont son principe actif est la ciclosporine qui inhibe la calcineurine qui est la protéine phosphatase qui agit sur la croissance des lymphocytes T. Il y a différentes posologie associée à ce médicament au début peut atteindre jusqu'à 15mg/kg/jour, puis passe progressivement à une posologie d'entretient qui varie entre 2 et 6 mg/kg/jour. Mais la ciclosporine pose certains inconvénients, cette molécule agit avec d'autres molécules d'autres immunosuppresseurs ( voir ci-dessous ), mais également procure des effets indésirables comme l'altération de la motricité et de la sensibilité, des tremblements, des troubles gastro-intestinaux, une diminution du taux de magnésium ( hypomagnésémie ), une élévation des lipides et d'acide urique dans le sang. Lors de la prise de ce médicament, la grossesse et l'allaitement sont déconseillés et donc il faut avant tout en parler avec son médecin avant de prendre une décision. 
 
   4. le tacrolimus
tacrolimus.pngLe tacrolimus est le principe actif qui agit sur le système immunitaire et plus précisément sur la protéine qui agi sur la croissance des lymphocytes T. Il existe trois médicaments qui possèdent cette molécule comme principe actif : l'advagraf, le modigraf et le prograf. Ils sont prescris par l'hôpital pour une durée de 6 mois, mais l'ordonnance peut être renouvelée, mais uniquement renouvelée, par le médecin généraliste du patient.
Ces trois médicaments se ressemblent à quelques points près. La posologie n'est pas la même; pour l'advagraf, il n'y a qu'une seule prise par jour de la gélule alors que pour le prograf, il faut prendre 2 gélules par jour. Pour celui-ci, il existe trois dosages différents : 0.5 ou 1 ou 5 mg / kg / jour. Le modigraf est aussi différents, celui-ci est en sachet et se prend 2 fois par jour. Lors de la prise de ces médicaments, il est contre-indiqué d’allaiter, de prendre d'autres médicaments sans les conseils des médecins et/ou du pharmacien car certains médicaments interagissent entre eux et peuvent augmenter ou diminuer les effets du tacrolimus et donc produire une hausse des effets indésirables des médicaments et risquer un rejet.
Ces médicaments peuvent provoquer des vertiges et une insomnie. Il faut que le patient fasse à toujours se protéger des rayons du soleil et à sa température parce que son système immunitaire étant diminué, il a plus de risque d’attraper des infection, des maladies. Il est conseillé au patient de prendre ces médicaments une ou deux heures avant de manger. Tous ces médicaments doivent être à l'abri de la chaleur et de l'humidité car ils y sont très sensibles. Il faut surtout faire attention quand le patient ouvre le sachet de modigraf parce que après ouverture, celui-ci ne conserve que 12 mois.

    5. la mycophénolate
acide-mycophenolique-2.png
La mycophénolate est le principe actif du cellcept et du mycophénolate mofétil. Cette molécule inhibe l'action de prolifération des lymphocytes B et T.  Comme les autres immunosuppresseurs, la molécule mycophénolate diminue les défenses immunitaires, donc le patient risque de tomber malade plus souvent et d'attraper des infections. Pour le mycophénolate mofétil est existe différentes posologies pour les nommer, on rajoute un mot après mofétil comme arrow qui fait 500mg/comprimé du principe actif. Le cellcept quand à lui, doit être commencé à être administré dès les 72h après la transplantation. Il peut être sous forme d'un comprimé ou d'une gelule, mais il contiendra toujours 1g/comprimé du principe actif. Le patient doit en prendre deux par jours à horaire fixe. Les effets indésirables les plus fréquents sont dû à l'association de corticoïdes et de ciclosporine qui sont des vomissements, des diarrhées, des leucopénies (baisse du nombre de globules blanc). Lors d'un allaitement ou d'une grossesse, il est fortement conseillé au patient d'utiliser un autre immunosuppresseur à la place.

    6. l'évérolimus
everolimus.pngLe principe actif du médicament certican est évérolimus. L'évérolimus agit sur le système immunosuppresseur et plus précisément sur le signal de prolifération. Il y a différent dosage pour s'adapter à la posologie que le médecin prescrit, Il y a 0.1 ; 0.25 ;  0.5 ou 0.75 mg/comprimé. Ce médicament est prescrit tout d'abord par l'hôpital, puis l'ordonnance peut être renouvelée par son médecin de famille. Comme tout les autres immunosuppresseurs, l'évérolimus produit des effets indésirables comme des troubles vasculaires, urinaires, respiratoires, gastro-intestinaux, et les risques vus dans le premier paragraphe (les complications possibles). Il est aussi très déconseillé aux patientes de faire une grossesse avec la prise de cet immunosuppresseur, mais également d'allaiter.

    7. le sirolimus
sirolimus.pngle sirolimus est le principe actif du rapamune qui inhibe l'activation des lymphocytes T. Il y a différente posologie : lors du traitement d'initiation, elle peut être jusqu'à 6mg par jour, puis lors du traitement d'entretient de 2mg par jour. Le médicament est habituellement sous forme d'un comprimé qu'il faut prendre une fois par jour. Le sirolimus ne doit pas être pris avec de la ciclosporine à cause de ces réactions chimiques avec celle-ci, il faut donc diminuer très vite la posologie de la ciclosporine ( entre 6 et 8 semaines ) . Le sirolimus a aussi ces propres  effets indésirables comme  la thrombocytopénie, l'anémie, de la fièvre, de l'hypertension, de l'hypokaliémie, de l'hypophosphatémie, une infection urinaire, de l'hypercholestérolémie, de l'hyperglycémie, de l'hypertriglycéridémie, des douleurs abdominales, un lymphocèle, un oedème périphérique, de l'arthralgie, de l'acné, une diarrhée, une constipation, des nausées, des céphalées, une élévation de la créatininémie et une élévation de la lacticodéshydrogénase sanguine.
 
 
 
 
Après une transplantation rénale, de nombreux examens sont fait à des fréquences très spécifiques pour éviter des complications comme une rechute. Les suivis ne sont pas que physiques, mais aussi psychologiques pour aider les greffer a se sentir en harmonie avec leur nouveau corps, mais aussi pour les aider à retrouver une vie plus ou moins normal. Même si les greffer ne retrouveront jamais leur vie d'avant à cause des contraintes que pose la prise continue de médicaments jusqu'à la fin de leur vie, des études montrent que les greffer se sentent de mieux en mieux grâce aux progrès de la médecine d'aujourd'hui.

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